Liečba autizmu

12.09.2014 10:27

MUDr. Silvia Hnilicová, MUDr. Anna Pivovarčiová

Poruchy autistického spektra ako také sa nedajú vyliečiť. Existuje však všeobecný konsenzus, že včasnou diagnostikou možno využiť silné stránky daného pacienta na vhodnú intervenciu, ktorou sa maximalizuje kvalita života pacienta aj jeho rodiny. Úlohou klinika v manažmente jedincov s PAS je pomôcť zabezpečiť vhodnú, na dôkazoch založenú a štrukturovanú edukačnú a behaviorálnu intervenciu základných deficitov, ktoré tvoria jadro spektra autistických porúch a identifikovaťa liečiť vyskytujúce sa komorbidity. Starostlivosť o dieťa s autizmom je komplexná a vyžaduje spoluprácu širokého spektra odborníkov: pediatrov, psychiatrov, neurológov, špeciálnych pedagógov, logopédov a psychológov a foniatrov.

1) Behaviorálne intervencie

Behaviorálne intervencie majú za cieľ zlepšiť symptómy PAS. Dôležitosť včasnej behaviorálnej intervencie u detí v predškolskom a skorom školskom veku je dobre zdokumentovaná v literatúre. Cieľom je maximalizácia funkčných schopností dieťaťa, posilnenie samostatnosti a zlepšenie kvality života pre dieťa s autizmom a jeho rodiny. Počas terapie sa posilňujú sociálne funkčné schopnosti, komunikačné schopnosti,  hra, adaptívne schopnosti, zámerom je aj pokles nefunkčných a sociálne nevhodných správaní a posilnenie akademických schopností a kognície. V štúdiách sa ukázala efektívnosť individualizovaného programu s nízkym počtom detí na jedného terapeuta v pomere 1:1, minimum 25 hodín programu týždenne, pravidelné hodnotenie výsledkov terapie s následnou  spätnou väzbou, funkčná analýza behaviorálnych problémov a  zapojenie sa rodiny do intervencie. Intenzívne behaviorálne intervencie sú založené najčastejšie na aplikovanej behaviorálnej analýze (ABA). Počas ABA terapie sa posilňnuje prosociálne správanie, znižuje sa frekvencia nevhodného správania ako napríklad agresie, sebapoškodzovania a deštrukčného správania. ABA sa zameriava aj na získavanie akademických a iných schopností, ktoré sú počas učenia často  rozložené do najjednoduchších krokov, ktoré sú potom naučené postupne.

2) Komunikácia 

Intervencia v oblasti komunikačných schopností dieťaťa je jedným z hlavných cieľov intervencie a mala by byť zahrnutá v individuálnom vzdelávacom programe v spolupráci s klinickým logopédom. Deti, ktoré ešte nerozprávajú, by mali používať iné alternatívy komunikačných modalít- znakovú reč, komunikačné kartičky, vizuálnu podporu, PECS (Picture Exchange Communication System) a iné formy augmentatívnej komunikácie. Deti, ktoré majú síce plynulý jazyk ale majú vážne poškodenú pragmatickú funkciu jazyka, by mali mať možnosť absolvovať programy podporujúce sociálnu reciprocitu a tréning pragmatických schopností jazyka.

3) Vzdelávanie

Deti s PAS potrebujú štrukturované vzdelávanie, ktoré zahŕňa programy zameriavajúce sa na intenzívne individuálne intervencie v interdisciplinárnom tíme profesionálov takisto ako aj spoluprácu s rodinou dieťaťa. Programy pre staršie deti a dospievajúcich by sa mali zameriavať na rozvoj socialnej kompetencie, emočnej a behaviorálnej regulácie  a funkčných adaptívnych schopností potrebných pre ich nezávislosť.Ak je to možné, podľa povahy postihnutia by sa mal vytvoriť plán pre prechod do dospelosti zameraný na osvojovanie si pracovných návykov a zručností pri vykonávaní pracovných aktivít s cieľom ich začlenenia do spoločnosti.

4) Iné intervencie

Kognitívno -  behaviorálna terapia sa ukázala ako čiastočne efektívna zvlášť pre manažment úzkosti a hnevu u vysokofunkčných jedincov.  Štúdie intervencií na senzorickom základe ako napríklad AIT (trénig auditórnej integrácie), senzorická integrácia a masážna a dotyková terapia boli metodologicky nevhodne usporiadané, a preto sú ich výsledky zatiaľ nepriekazné. Takisto sú len limitované výsledky štúdií vývinových sociálno-pragmatických modelov intervencií ako DIR- Floortime, RDI-  Relationship Development Intervention,  a iných, ktoré používajú intervenčné techniky v prirodzenom prostredí dieťaťa s cieľom vybudovať sociálne a komunikačné schopnosti.

5) Farmakoterapia

Momentálne neexistuje medikamentózna liečba, ktorá by dokázala ovplyvniť centrálne symptómy autizmu. Farmakoterapia má miesto v liečbe detí s PAS v prípade, keď je prítomný špecifický symptóm alebo komorbidita. Často sa používa medikamentózna terapia pri liečbe úzkosti, depresie, agresie, sebapoškodzovania, hyperaktivity, nepozornosti, kompulzívneho správania, repetitívneho alebo stereotypického správania a porúch spánku. Kombinácia medikamentóznej terapie a rodičovského tréningu je viac efektívna ako samotná farmakoterapia (3, 14).

6) Alternatívne formy terapie

Neexistencia kauzálnej liečby alebo intervencie, ktorá by v  uspokojujúcej miere upravila stav detí s PAS, často motivuje rodiny detí  k využívaniu alternatívnych foriem terapie. Stretnúť sa možno najmä s podávaním celého spektra doplnkov výživy alebo rozličných diét, častou voľbou je gluten-free/casein-free (GFCF) diéta, v ktorej sa vylučuje zo stravy lepok a kazeín, medzi ďalšie patrí Feingoldova diéta alebo ketogénna diéta. Štúdie sledujúce efekt suplementov i diét pri PAS zatiaľ účinnosť týchto postupov nepreukázali, takže tieto intervencie nespĺňajú  kritériá medicíny založenej na dôkazoch a vo všeobecnosti sa neodporúčajú.  Na druhej strane, existujú kazuistiky, ktoré poukazujú na priaznivý efekt alternatívneho postupu na individuálnej úrovni, je však otázne, nakoľko ide o placebo efekt a aké sú vedľajšie účinky takýchto terapii. V praxi nie je jednoduché čeliť otázke, či dieťaťu s PAS odporučiť ten-ktorý doplnok výživy alebo diétu. Treba predovšetkým pamätať, že alternatívne terapie diétou, či doplnkami výživy prinášajú aj riziká (napr. GFCF diéta deficitný príjem vápnika) a nie sú zárukou reálneho zlepšenia stavu dieťaťa s PAS, na čo je potrebné rodičov detí s PAS citlivo upozorniť. Za opodstatnené možno považovať podávanie multivitamínových a multiminerálových doplnkov výživy u detí s výrazne obmedzeným jedálničkom.

Ďalšia problémová oblasť, ktorá si získava rastúcu pozornosť, je otázka často nedostatočnej pohybovej aktivity detí s PAS, a to najmä v kontexte rizika obezity a chronických neinfekčných chorôb.